پارگی رباط صلیبی زانو: علت، تشخیص و درمان

پارگی رباط صلیبی زانو: علت، تشخیص و درمان
سه شنبه 23 می 2017

رباط متقاطع جلویی (ACL ) یکی از رباط های مهم داخلی مفصل زانو است. رباط متقاطع جلویی معمولا رباط صلیبی جلویی(قدامی) نیز خوانده می شود. مهمترین وظیفه رباط متقاطع جلوی محدود کردن حرکت استخوان درشت نی به جلو و چرخش داخلی آن در عمل صاف کردن زانواست. این رباط همچنین در یک زنجیره حرکتی بسته از حرکت استخوان ران به سمت عقب روی درشت نی ثابت جلوگیری می کند.

معمولا علت پارگی رباط صلیبی زانو متفاوت است. برخی از عواملی که باعث آسیب دیدگی یا پارگی رباط صلیبی زانومی‌شوند عبارتند از:
1.    پیچ خوردن زانو
2.    ضربه برروی زانو
3.    کشش بیش ازحد زانو
4.    پریدن و فرود آمدن بر روی زمین همراه با خم شدن زانو
5.    توقف ناگهانی درهنگام دویدن
6.    تغییر و تعویض ناگهانی وزن ایجاد شده بدن ازیک پا به پای دیگر

بروز این آسیب دیدگی ها در ورزش هایی مانند فوتبال، بسکتبال، اسکی و ژیمناستیک رایج است و افرادی که این گونه ورزش ها را انجام میدهند یا ورزشکاران در فعالیت های ورزشی دیگر، دچار این گونه آسیب دیدگی ها می شوند.در ادامه با درمان پارگی رباط صلیبی زانو و انواع آن آشنا میشوید.

  •  رباط صلیبی قدامی (ACL) یکی از دو رباط اصلی در تعویض مفصل زانو است که استخوان ران را به استخوان قلم پا متصل کرده است. آسیب دیدگی این رباط باعث ناتوانی مفصل زانو می شود و در خانم ها نسبت به آقایان رایج تراست.

  •  رباط صلیبی خلفی (PCL) دومین رباط اصلی زانواست که استخوان ران را به قلم پا متصل کرده است.

  •  رباط های کلیترال جانبی (LCL) که استخوان ران را به ناحیه فیبولا(استخوان کوچکتر در بیرون ناحیه تحتانی ساق پا) متصل کرده است.

  •  رباط کلیترال میانی (MCL) که استخوان ران را به داخل استخوان قلم پا متصل کرده است.

روشهای تشخیص پارگی رباط صلیبی

•    شرح حال بیمار
•    تست های بالینی(مثلا تست ADTو تست لاچمن)که توسط جراح ارتوپدی باید انجام شود .
•    ام آر ای (MRI)  به میزان زیادی آسیب یا عدم آسیب را مطرح می کند. در حقیقت با قطعیت بیشتری ضایعه را نشان می دهد .
•    رادیوگرافی ساده , معمولا نرمال است. مگرآنکه همراه با شکستگی هایی در سطح مفصلی استخوان درشت نی باشد.
•    آرتروسکوپی : آخرین قدم در معاینه شخص بیمار با پارگی ACL این است که جراح به صورت مستقیم با آرتروسکوپ پارگی رباط را مشاهده می کند .

درمان

در پارگی های رباط متقاطع قدامی زانو، روش تصمیم گیری برای انتخاب نوع درمان معمولا بصورت زیر است:

•    در مواردیکه پارگی فقط در رباط صلیبی بوده و آسیب دیگری در زانو ایجاد نشده باشد، اینکه آسیب لیگامان متقاطع قدامی نیاز به چه نوع درمان دارد بسته به شدت آسیب و سن بیمار و شغل وی و دیگر عوامل دارد. یک فرد جوان که دچار پارگی کامل لیگامان متقاطع قدامی شده است و تمایل دارد به ورزش پرتحرک خود ادامه دهد نیاز به عمل جراحی دارد. از طرف دیگر درمان فرد مسنی که زندگی آرامی دارد معمولا بدون انجام عمل جراحی است.
•    در مواردی که پارگی لیگامان متقاطع قدامی زانو همراه با آسیب به دیگر بافت های زانو باشد، درمان جراحی نتایج به مراتب بهتری از درمان غیر جراحی دارد.  بطور مثال اگر همراه با پارگی لیگامان، منیسک هم پاره شده باشد ترمیم لیگامان موجب میشود ترمیم منیسک موفقیت آمیزتر باشد.
•    در مواردی که پارگی رباط صلیبی بصورت کنده شدن قسمتی از استخوان محل اتصال رباط باشد درمان معمولا بصورت عمل جراحی و فیکس کردن قطعه شکسته شده با پیچ است. البته در کودکان ممکن است بتوان جااندازی بسته قطعه شکسته شده را انجام داده و بیمار را با گچ گیری درمان کرد. اگر ناپایداری شدید بدنبال پارگی این لیگامان بوجود آید میتواند در دراز مدت موجب آسیب های ثانویه به قسمت های دیگر زانو شود.

hh

درمان غیر جراحی

 در موارد آسیب دیدگی هایی که وخیم نیستند (پارگی ناقص و کشیدگی رباط زانو)، درمان پارگی رباط‌های زانو با روش های بدون جراحی امکان پذیر است. بعضی از راه های غیر جراحی درمانی ساده، به بیمار این امکان را می‌دهد تا بتواند به سطح فعالیت های قبلی خود برسد. اهداف اصلی این روش‌های درمان بدون جراحی پارگی رباط زانو کاهش درد و ورم، بازیابی دامنه حرکتی طبیعی مفصل به طور کامل، بهبود استقامت و ثبات مفصل و بازگشت به سطح فعالیت های قبل از آسیب دیدگی است. روش‌های درمانی آسیب‌های رباط زانو  شامل دارو درمانی ، فیزیوتراپی و ورزش ، تزریق پی ار پی ، تزریق گاز ازون، تزریق استروئید و تجویز زانو بندهای طبی مخصوص می‌باشد. این روش‌های درمانی بدون جراحی در ادامه شرح داده می‌شود:

دارو

درمان اولیه آسیب رباط زانو با دارو بر کاهش درد و تورم زانو تمرکز می‌شود. کنترل درد برای مراقبت مناسب از بیمار بسیار اهمیت دارد. برای کاهش درد و التهاب، داروهای مسکن و داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی تجویز می‌شود. یکی از روش‌های درمانی غیر جراحی پارگی رباط زانو تزریق استروئید به ناحیه آسیب دیده است. هدف از این نوع درمان کاهش التهابی است که پس از آسیب دیدگی رباط های زانو به وجود می‌آید.

فیزیوتراپی و ورزش

برخی از روش‌های فیزیوتراپی، به همراه حرکات ورزشی، می تواند عملکرد طبیعی را به زانو بازگرداند. اهداف اصلی توانبخشی کاهش درد و تورم، بهبود دامنه حرکتی مفصل، بهبود استحکام و ثابت مفصل و از سرگیری فعالیت های قبل از آسیب می‌باشد. اولین مرحله درمانی کاهش ورم است. تا جایی که درد اجازه دهد، بیمار می‌تواند حرکات کششی‌ای را برای عضلات همسترینگ و چهار سر ران و حرکات استقامتی سبک را انجام دهد. پس از یک هفته، مرحله دو توانبخشی را می‌توان شروع کرد. در این مرحله، سعی می‌کنیم هر گونه ورم را از بین ببریم و دامنه  حرکتی کامل را بازیابی کنیم. می‌توانیم در هر جلسه استقامتی حرکات استقامتی پویایی را ارائه کنیم و ماساژ مالشی عمیق را می‌توان اضافه کرد. مرحله سوم ( پس از دو هفته) شامل حفظ دامنه حرکتی، برابر سازی استحکام هر دو پا و از سرگیری سطح فعالیت قبلی است. بیمار جلسات حرکات کششی و استقامتی را ادامه می‌دهد. شدت و تعداد این حرکات تا زمان برابر شدن استحکام هر دو پا افزایش پیدا می‌کند.

تزریق ازون

روش درمان زانو درد با استفاده از تزریق ازون برای انواع مشکلات زانو مفید و موثر می باشد. در انواع آسیب دیدگی رباط‌های زانو، این روش درمانی باعث بهبود جریان خون در بافت آسیب دیده می شود و بدین ترتیب با فراهم کرد مواد مغذی در بافت، باعث تسریع در بهبودی می شود. در این روش ترکیبی از ازون، پروکائین و ویتامین بی ۱۲ و مواد دیگر به بافت آسیب دیده زانو تزریق می شود، و باعث از بین رفتن تورم می شود و رسوبات فیبری را تحریک می کند، تا باعث شود سلول ها با استفاده از این رسوبات، بافت آسیب دیده را ترمیم کنند. تزریق ازون باید هر ۱ الی ۲ هفته یکبار تکرار شود، بیماران پس از یک الی دو جلسه درمانی به بهبودی و نتایج دلخواه (تسکین زانو درد و از بین رفتن تورم) می رسند.

تزریق PRP

تزریق PRP یا پلاسمای غنی از پلاکت، یکی از روش های درمانی موثر در درمان درد زانو ناشی از آسیب دیدگی های رباط زانو می باشد. در این روش با استفاده از خون بیمار، پلاکت های تغلیظ شده را می گیرند، به دلیل اینکه پلاسمای غنی از پلاکت، حاوی فاکتورهای رشد است، باعث تسریع در روند بهبودی زانو درد می شوند.هدف از تزریق پی آر پی درمان آسیب دیدگی توسط بدن می باشد، این روش نه تنها منجر به رفع علائم پارگی رباط صلیبی زانو و  زانو درد می شود، بلکه باعث بهبودی نیز می شود. تاثیر این روش تا حدی است که گاهی لزوم استفاده از دارو و جراحی را برای بیمار از بین می رود. این روش برای درمان درد زانو ناشی از آسیب دیدگی های تاندون، رباط، غضروف و استخوان های زانو و همچنین در موارد ابتلا به آرتریت مورد استفاده قرار می گیرد.
ابتدا مقدار کمی خون از بیمار گرفته می شود، سپس با استفاده از دستگاه سانتریفیوژ در سرعت بالا چرخانده می شود، تا بدین ترتیب پلاکت ها تغلیظ شوند. سپس مایع حاصل دور ناحیه آسیب دیده و یا در نزدیکی آن تزریق می شود. غلظت فاکتورهای رشد با این روش ۳ الی ۵ برابر بیشتر از حالت نرمال خون می شوند. با توجه به نوع آسیب دیدگی رباط زانو (کشیدگی یا پارگی رباط زانو) و واکنش اولیه بیمار به درمان، پزشک یک الی چند مرحله تزریق پی آر پی را تجویز می کند. هنگام تزریق پزشک از تصویربرداری با اشعه ایکس و یا اولتراسوند برای پیدا کردن محل دقیق تزریق استفاده می کند. این روش عوارض جانبی ندارد، زیرا پلاسمای غنی از پلاکت از خون خود بیمار گرفته می شود و درصد احتمال واکنش بدن به آن صفر می باشد.

زانو بند (بریس)

زانو بندهای طبی مخصوص برای ثبات بخشیدن به زانو و محافظت از آن در برابر آسیب دیدگی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند.  یک زانو بند طبی استاندارد با روش های زیر به بیمار کمک می کند:
•    تسکین زانو درد
•    استراحت دادن رباط های زانوی آسیب دیده با برداشتن بخشی از فشار وارده به آنها
•    محافظت از ساختارهای آسیب دیده رباط زانو در برابر آسیب بیشتر
•    فراهم کردن امکان بهبودی اولیه رباط زانو
•    پیشگیری از آسیب بیشتر از طریق محافظت یا ثابت کردن مفصل
درمان اکثر آسیب دیدگی های رباط زانو با روش های بدون جراحی مانند ورزش و حرکات اصلاحی، فیزیوتراپی، تزریق ازون، PRP، زانو بند طبی، دارو و… انجام می شود. جراحی رباط زانو به ویژه جراحی رباط صلیبی زانو اکثرا در موارد پارگی کامل رباط انجام می شود، زیرا روش های بدون جراحی بیشتر در موارد کشیدگی و پارگی رباط صلیبی زانو (پارگی ناقص) منجر به درمان می شوند.

درمان جراحی

 هدف از درمان جراحی این ضایعه بازگرداندن پایداری به زانو است بطوری که بیمار بتواند به فعالیت های ورزشی خود برگردد. پارگی های لیگامان متقاطع قدامی با بخیه زدن ساده بهبود نمیابند. پس به درمان پارگی رباط صلیبی با روش جراحی این پارگی ها ترمیم نمی گویند و بجای آن از لفظ بازسازی استفاده می شود. علت آنست که پزشک ارتوپد بافت دیگری را که معمولا یک لیگامان است از قسمت دیگری از بدن به ناحیه ای که لیگامان متقاطع قدامی بوده است منتقل میکند تا این بافت جایگزین بافت قبلی شده و داربستی برای ترمیم لیگامان شود. این بافت ها راگرافت مینامند. وقتی رباط صلیبی فردی در حین ورزش به ناگهان پاره میشود ترمیم اولیه آن عملا امکانپذیر نبوده و موثر نخواهد بود. در این مواقع معمولا خون داخل زانوی فرد کشیده شده و زانو برای چند هفته در یک گچ یا بریس بی حرکت میشود تا درد و تورم اولیه فروکش کند و سپس بازسازی رباط آسیب دیده بصورت تاخیری انجام میشود.
معمولترین گرافت مورد استفاده در این جراحی استفاده از قسمتی از تاندون پاتلا (کشکک) است. این تاندون استخوان کشکک را به قسمت بالایی ساق متصل میکند. گرافت دیگر تاندون همسترینگ در قسمت پشتی ران یا تاندون کوادری سپس در بالای کشکک است. گاهی اوقات از گرافتی که از فرد فوت شده گرفته میشود برای پیوند استفاده میشود. به این نوع گرافت آلوگرافت میگویند. آلوگرافت ها را میتوان از تاندون کشکک، آشیل، گراسیلیس، سمی تندینو و … فرد متوفی اخذ کرد. استفاده از هر کدام از این گرافت ها فواید و مضرات مخصوص به خود را دارد. شما میتوانید قبل از جراحی راجع به نوع گرافت مورد استفاده با جراح ارتوپد خود صحبت کنید.
درمان جراحی در حدود 90 درصد موارد موفقیت آمیز است. بهبودی حدود شش ماه طول میکشد پس گذشت تقریبی این زمان برای بازگشت ورزشکار به ورزش مورد نیاز است. جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی امروزه بیشتر با استفاده از آرتروسکوپ انجام میشود. جراحی ارتروسکوپی اجازه میدهد تا بیمار درد کمتری بعد از جراحی داشته باشد، زودتر از بیمارستان مرخص شود و طول زمان بازپروری کمتر شود. معمولا عمل جراحی پارگی لیگامان متقاطع قدامی بلافاصله بعد از آسیب انجام نمیشود مگر اینکه این پارگی همراه با پارگی دیگر لیگامان های زانو باشد. تاخیر در بازسازی زمان کافی را در اختیار میگذارد تا تورم زانو کم شده و حرکات زانو با انجام فیریوتراپی به حد اولیه خود برگردد. انجام جراحی زودرس ممکن است موجب تشکیل چسبندگی داخل مفصلی و محدودیت حرکتی شود.

عوارض احتمالی پس از جراحی

•    تورم: ایجاد تورم در مفصل بعد از جراحی طبیعی است و ممکن است کمی از آن تا مدتی باقی است کمی از آن تا مدتی باقی بماند
•    درد: اوایل بعد از جراحی درد وجود دارد که از شدت آن کاسته شده و در نهایت در برخی حرکات زانو درد خود را نشان می دهد
•    بی حسی: ممکن است در جلوی زانو اطراف محل جراحی بیمار بی حسی داشته باشد که به علت آسیبی است که اعصاب حسی سطحی جلوی زانو در هنگام جراحی دیده و معمولاً تا مدت زمان زیادی این بی حسی وجود دارد.
•    آسیب بافت جایگزین: بافت جایگزین شده حدوداً 55 ماه وقت لازم دارد تا خونگیری مجدد کند اما از نظر بافت شناسی این زمان تا یک سال طول می کشد.
•    رباط جدید پس از جراحی تا چندین ماه در ضعیف ترین وضعیت خود می باشد لذا بیمار تا ماه ها نباید مثل زانوی سالم با زانوی جراحی شده رفتار کند باید احتیاط بسیار داشته باشد تا به رباط جدید آسیب نزند.

بازپروری

 درمان پارگی لیگامان متقاطع قدامی چه با استفاده از عمل جراحی باشد و چه بدون آن، بیمار نیاز به انجام فیزیوتراپی دارد. در مرحله اول فیزیوتراپی تاًکید بر بدست آوردن حرکات کامل زانو است. در مرحله بعدی عضلات اطراف زانو تقویت میشوند و در مرحله نهایی ورزشکار آماده میشود تا بتواند حرکات ورزشی را با اندام تحتانی به درستی و با هماهنگی کامل انجام دهد.

پیشگیری ا ز آسیب دیدگی رباط صلیبی زانو

جلوگیری ازآسیب دیدگی های رباط های زانو کمی مشکل است، زیرا این آسیب دیدگی ها معمولا هنگام تصادف ایجاد می شود، اما انجام موارد زیر میتواند ازبروز این آسیب دیدگی ها اندکی جلوگیری کند.
۱-  با انجام تمرینات استقامتی و کششی، استقامت ماهیچه های ران را افزایش دهید.
۲-  انجام تمرینات کششی قبل و بعد از فعالیت های ورزشی.
۳-  هرگزفعالیت های ورزشی خود را یک دفعه افزایش ندهید بلکه به تدریج وبه آهستگی این فعالیت ها را شدیدتر کنید.